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兹证明，上述船舶按照1984年国际油污损害民事责任公约第Ⅶ条的要求取得
的保险单或其它财务保证是有效的。
保证类别__________________________________________________________
保证期限__________________________________________________________
保险人和/或保证人的名称和地址
名称______________________________________________________________
地址______________________________________________________________
本证书的有效期至：
由_______________政府分发或签证。
（颁发国全称）
_____年______月_______日 于____________
（地点）
（颁发或签字官员的签字和职衔）
注解：
1．如果愿意，颁发国名称中可包括颁发证书的国家主管当局的名称。
2．如担保总额由一个以上的来源所提供，应列明每一来源的数额。
3．如担保是以多种多方式提供，应将各种方式一一列举。
4．填写“保证期限”时必须注明该保证的生效日期。
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