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5.3.3 该船备有一份有效的《清洁压载操作手册》，日期 □
5.3.4 该船CBT的压载与装卸货油是使用公共的管路及泵装置 □
5.3.5 该船CBT的压载是用分开独立的管路及泵装置 □
5.4 原油海舱（COW）
5.4.1 该船设有符合第13B条规定的COW系统 □
5.4.2 该船设有符合第13B条规定的COW系统，但尚未按第13（6）条及修正的CO
W技术条件〔A·446（Ⅺ）决议〕中4.2.10的规定进行效用验证 □
5.4.3 该船备有一份有效的《原油洗舱操作和设备手册》，日期____□
5.4.4 该船不要求设置COW，但已设有符合修正的COW技术条件〔A·446（Ⅺ）决
议〕中有关安全方面的规定 □
5.5 第13条的免除：
5.5.1 该船仅从事于__________之间的特定运输，按第13C条规定免除第13条的
要求 □
5.5.2 该船按第13D条规定，具有特殊压载布置，因而免除第13条的要求 □
5.6 货油舱的尺度限制和布置（第24条）： □
5.6.1 该船需要按第24条规定建造，并符合该条要求 □
5.6.2 该船需要按第24条（4）条规定建造，并符合该条要求（参见第2（2）条
） □
5.7 分舱和稳性（第25条）：
5.7.1 该船需要按第25条规定建造，并符合该条要求 □
5.7.2 已根据第25（5）条要求，按认可的格式给该船提供了资料和数据 □
6 将油类留存船上（第15条）
6.1 排油监控系统
6.1.1 该船按A·496（ⅤⅡ）决议或A·586（14）决议（不适用者划去）内的定
义列为_________油船 □
6.1.2 该系统包括：
．1 控制装置 □
．2 计算装置 □
．3 运算装置 □
6.1.3 该系统设有：
．1 起动连锁装置 □
．2 自动停止装置 □
6.1.4 油分计是按A·393（Ⅹ）或A·586（14）决议（不适用者划去）取得认可
，适用于
．1 原油 □
．2 黑色成品油 □
．3 白色成品油 □
．4 列在证书附件中的类油有毒液体物质 □
6.1.5 该船已备有一份排油监控系统的操作手册 □
6.2 污油水舱： □
6.2.1 该船设有____个污油水舱，总容积为_____m∧<3>，占载油量的____％，
系按照：
．1 第15（2）（c）的规定设备 □
．2 第15（2）（c）（i）条的规定设置 □
．3 第15（2）（c）（ii）条的规定设置 □
．4 第15（2）（c）（iii）条的规定设置 □
6.2.2 已有货油舱指定作为污油水舱 □
6.3 油水界面探测器：
6.3.1 该船设有按MEPC.5（ⅩⅢ）决议要求认可的油水界面探测器 □
6.4 对第15条要求的免除：
6.4.1 根据第15（7）条规定，该船免除第15（1）、（2）和（3）条的要求 □
6.4.2 根据第2（2）条的规定，该船免除第15（1）、（2）和（3）条的要求 □
6.5 第15条的获免：
6.5.1 按15（5）（b）条的规定，该船获免第15（3）条的要求。该船专门从事
于：
．1 第13C条规定的特定贸易 □
．2 在特殊区域内航行 □
．3 在特殊区域外，航行时间为72小时或少于72小时，且距最近陆地50海里
以内航行，限于 □
7 泵、管路和排放布置（第18条）
7.1 专用压载水舷旁排出口位于：
7.1.1 水线以上 □
7.1.2 水线以下 □
7.2 除排放集管外，供清洁压载水用的舷旁排出口位于：
7.2.1 水线以上 □
7.2.2 水线以下 □
7.3 除排放集管外，供从货油区域排放脏压载水或油污水用的舷旁排出口位于：
7.3.1 水线以上 □
7.3.2 水线以下，连同分流装置，符合第18（6）（e）条 □
7.3.3 水线以下 □
7.4 货油泵及货油管的排油（第18（4）和（5）条）：
7.4.1 在卸货完成后将所有货油泵及货油管泄空的措施：
．1 泄出物能排到一个货油舱或污油水舱 □
．2 专设一小直径管路将泄出物排至岸上 □
8 船上油污应急计划
8.1 该船备有符合第26条规定的船上油污应急计划 □
9 散装化学品船运油的等效设施
9.1 该船设有下列设备以替代污油水舱（见上述6.2）及油/水界面探测器（见上
述6.3）作为化学品船运油的等效设施： □
9.1.1 油水分离设备，能使排放的排出物含油量小于100ppm，排量为
m∧<3>/h □
9.1.2 一个贮存舱，容量为 m∧<3> □
9.1.3 一个供收集洗舱水的舱，它是：
．1 指定专用的舵 □
．2 指定一个货油舱用作收集舱 □
9.1.4 一台固定装设的驳运泵，将含油排出物通过分离设备排出船外 □
9.2 油水分离设备已按A·393（Ⅹ）决议要求认可，且适用于附则Ⅰ范围内的所
有货品 □
9.3 该船持有一份有效的《散装运输危险化学品适装证书》 □
10 类油有毒液体物质
10.1 按本公约附则Ⅱ第14条的规定，该船允许载运附件清单所列的类油有毒液
体物质 □
11 免除
11.1 根据第2（4）（a）条，本公约附则Ⅰ第Ⅱ和Ⅲ章中的一些要求，业经主管机关
准许免除，免除项目为本记录的下列条款 □
12 等效设施（第3条）
12.1 附则Ⅰ中某些等效设施业经主管机关认可，其认可项目为本记录的下列条
款 □
兹证明本记录完全无误。
发于 （签发记录地点）
19 月 日
（正式授权签发本记录的官员签字）
（发证主管当局的图章或硬印）
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